Проблеми і досягнення московських фахівців в області неонатальної хірургії

В даний час спостерігається зростання народжуваності дітей з хірургічною патологією, потребуючих в оперативному лікуванні іноді вже в період новонародженості. За останнє десятиліття відбулися істотні зміни в організації допомоги дітям з перших днів життя з хірургічною патологією на різних рівнях системи охорони здоров’я, дозволили розширити перелік корригируемой вродженої патології і знизити дитячу летальність.

Про проблеми і досягнення в наданні хірургічної допомоги дітям з періоду новонародженості у столиці розповів доктор медичних наук, професор, головний дитячий хірург Департаменту охорони Здоров’я р. Москви, завідувач відділенням торакальної хірургії і хірургічної гастроентерології ДКЛ №13 ім. Н.Ф.Філатова Олександр Юрійович Розумовський.

– Олександре Юрійовичу, розкажіть, будь ласка, успіхи і складності присутні у Вашій нелегкій роботі.

Становлення неонатальної хірургії

– Хірургія неонатального періоду – складна область сучасної педіатричної хірургії. У нашій країні неонатальна хірургія розвивається не перший рік і хотілося б відзначити, що російські фахівці, зокрема столичні хірурги, внесли значний вклад у розвиток цієї галузі хірургії.

В середині минулого століття видатними московськими хірургами С. Д. Терновським, Ю. Ф. Ісаковим, С. Я. Долецким та ін. були закладені основи для розвитку неонатальної хірургії як окремого мультидисциплінарного напрямку. За ініціативою цих лікарів з’явилася спеціалізація з неонатальної хірургії при навчанні дитячих реаніматологів та хірургів. В цей же час в столиці було відкрито перші відділення для надання медичної допомоги дітям неонатального віку. В результаті цього показники виживання цієї категорії пацієнтів значно покращилися.

Неонатальна хірургія в даний час

Тим не менш, при всіх успіхах та досягненнях у галузі надання хірургічної допомоги новонародженим дітям, ми стикаємося з низкою труднощів. Крім того завдання ускладнюється невідповідністю потужності наявних клінічних баз столиці і кількістю потребують хірургічної допомоги дітей першого місяця життя. На тлі зростання народжуваності в столичному регіоні, бази для лікування дітей з хірургічною патологією в даний час залишаються колишні. Обсяг роботи столичних хірургів збільшився фактично 2-3 рази.Основний ліжковий фонд неонатального хірургічного профілю припадає на ДГКБ Св. Володимира і ДКЛ № 13 ім. Н.Ф. Філатова — медичні установи, що перебувають у віданні Департаменту охорони здоров’я р. Москви і на базі цих закладів зараз проводиться основна маса хірургічних операцій дітям першого місяця життя.

– З якими вродженими аномаліями розвитку частіше доводиться стикатися неонатальним хірургів?

Структура оперованих вроджених вад розвитку

– У Росії пацієнтам новонародженого віку проводиться близько 5000 операцій на рік, до 15% з них виконують столичні хірурги.

Практично 2/3 оперативних втручань (як невідкладних, так і планових) в області хирургиипериода новонародженості виконують дитячі хірурги загального профілю. Більшість новонароджених пацієнтів мають вади розвитку, які відносяться до компетенції загальної дитячої хірургії (черевна порожнина, грудна клітка, тулуб, нирки). На невідкладну кардіохірургічну допомогу доводиться до 24% оперується патології. Вади розвитку ЦНС становлять до 2%, аномалії розвитку особи (дитяча лицьова хірургія) – 1%, скелета до 0,5%.

Раніше в структурі дитячої хірургічної захворюваності переважали гнійно-септичні інфекції, родові травми, побутові. Вроджені вади оперувалися в меншій мірі. В даний час покращилася діагностика вроджених аномалій розвитку, ми навчилися розпізнавати ці стани ще внутрішньоутробно, до розвитку клінічних проявів. Це дозволяє нам планувати хірургічну корекцію в ранньому неонатальному періоді. У зв’язку з цим збільшилась кількість операцій, виконуваних в неонатальній хірургії. Завдяки ранній діагностиці вроджених вад і тактики раннього оперативного втручання, нам часто вдається попередити розвиток смертельних ускладнень, внаслідок вроджених аномалій.

Тим не менш, невідкладні оперативні втручання, як і раніше, складають велику частку. Планові операції, що виконуються, у тому числі і в період новонародженості, становлять близько 37%.

— Які показники смертності серед дитячого населення в Москві?

Дитяча смертність по столичному регіону

— У 2012 році В Москві 150 випадків дитячої смертності було пов’язано з хірургічною патологією. У 55% випадків – це новонароджені. Незважаючи на успіхи вітчизняної неонатальної хірургії, для нас це хворе місце і найважливіше питання, рішення якого нам треба. Вроджені аномалії розвитку в структурі причин дитячої летальності склали близько 25%.

В даний час у нас збільшилася кількість дітей з екстремально низькою масою тіла при народженні, так як, згідно з нормативними документами, вони стали вважатися життєздатними і підлягають виходжуванню. Народжуються діти з инкурабельными генетичними синдромами. Некорригируемые аномалії розвитку виявляються приблизно у 3% випадків. Ці обставини здатні впливати на показники дитячої смертності в ранньому неонатальному періоді в бік їх збільшення.

— У чому полягають, на Вашу думку, переваги допологової діагностики?

— Як було зазначено мною раніше, розвиток сучасних методів діагностики дає нам можливість дізнатися про наявність вродженої патології ще на етапі внутрішньоутробного розвитку. Екстрена хірургія актуальна приблизно в третині випадків появи на світ таких дітей відразу після народження і близько половини народжених з вродженими вадами дітей потребують динамічного спостереження та усунення дефекту в плановому порядку.

Центри допологової консультації столиці

У столиці зараз функціонують 3 центри допологової консультації: відділення на базі ДКЛ № 13 ім. Н.Ф. Філатова, Центр планування сім’ї та репродукції (ЦПСиР), і відділення на базі МКЛ № 8. Так, наприклад, в консультативному центрі лікарні ім. Н.Ф. Філатова допологову експертизу проходить понад 400 вагітних в рік. У ряді випадків у процесі консультування вдається зняти діагноз, в деяких випадках принципово змінити.

В окремих випадках лікарі консультативних центрів роз’яснюють майбутнім батькам про характер вроджених аномалій, можливості проведення коригуючих операцій, їх обсязі. В деяких випадках визначаються медпоказания для переривання вагітності. Частина вагітних потребує динамічного спостереження за розвитком плоду, з визначенням подальшої тактики ведення пологів і терміни переведення новонародженого в спеціалізоване відділення.

Фахівці консультативних центрів часто вирішують складні етичні питання, інформуючи майбутніх батьків дітей з вродженими вадами розвитку про медико-соціальну адаптації такої дитини в суспільстві і прогнозі якості його життя.

На жаль, не всі вагітні, які потребують допологової експертизу, мають можливість її пройти. У Москві дуже багато мігрантів і тому охопити всіх вагітних жінок практично не вдається. В результаті близько 30% випадків підлягають консультуванню не потрапляють під експертизу.

– Які ще сучасні тенденції присутні в неонатальній хірургії?

– Крім пренатальної та перинатальної діагностики вітчизняна хірургія широко використовує ендоскопічні методи лікування дітей першого місяця життя. У Москві використання міні-інвазивних ендоскопічних технологій при оперативних втручаннях у новонароджених дітей переважають і досягають 63,8% (у 2006 році-6,4%). Перевагами ендохірургічних методів терапії є не тільки мала травматичність, раннє післяопераційне відновлення, але і можливість проведення одноетапного лікування, виконання операції на кількох органах відразу.

Дитячі хірурги не тільки адаптують методики оперативних втручань до педіатричної специфіку, але і розробляють і впроваджують в дитячу хірургічну практику авторські оригінальні методики. Їх застосування в педіатрії навіть ширше, ніж у дорослих пацієнтів.

Переваги ендоскопічної хірургії

Для порівняння, ендоскопічне оперативне втручання, виконане з приводу атрезії стравоходу у дитини, не викликає розвитку сколіозу, ускладнення, що розвивається в результаті класичної операції, навіть технічно чудово виконаною. Після такої ендоскопічної операції на шкірі грудної клітини залишаються малопомітні рубці, і надалі не порушується якість життя дитини.

Торакоскопічні резекція легені – складне у всіх відносинах оперативне втручання, але адаптовані нами інструменти для новонароджених, їх виготовляють за спеціальним замовленням. Замість розрізів виконуються проколи, судини грудної порожнини обробляються спеціальними кліпсами і коагуляторами, клипируются не тільки великі судини, але і бронхи.

У зв’язку із зростанням народжуваності дітей з екстремально низькою масою тіла збільшилася кількість ендохірургічних операцій з кліпування функціонуючого відкритого артеріального протоку. Операція кліпірування виконується не тільки кардіохірургами, але і нашими колегами – загальними столичними дитячими хірургами. Новонароджених доводиться оперувати безпосередньо в реанімаційному залі, так як із-за тяжкості стану транспортування їх в операційну видається небезпечною. Хірургія серця у цих випадках виконується з використанням однієї з конкурентоспроможних технологій: або через минидоступ під лівою лопаткою, або використовується торакоскопічні методика. Обидва методу зарекомендували себе краще, ніж операції з класичним доступом або ендоваскулярна оклюзія, популярні в кардіохірургії.

Одними з перших у світі столичні неонатальні хірурги почали оперувати діафрагмальні грижі у дітей ендоскопічним методом з виконанням пластики великих дефектів діафрагми синтетичними матеріалами. В цьому році вперше в практиці нашої країни московськими хірургами використовувалася екстракорпоральна мембранна оксигенація (ЭКМО), коли у дитини з грижею діафрагми були дефекти легеневої тканини. Були успішно використані штучні легені.

Вже рутинною практикою в Москві стала ендоскопічна операція накладення анастомозу при атрезії стравоходу. Ця делікатна операція проводиться дітям з будь-якою формою пороку і незалежно від маси тіла новонародженого.

Колосальним досягненням столичних хірургів-неонатологів спільно з кардіохірургами стала розробка і успішне впровадження в практику реконструктивних операцій при повних хрящових кілець, патології при якій раніше всі діти вмирали. В даний час після трахиопластики цим дітям вдається врятувати життя.

Абдомінальна хірургія — в неонатальної абдомінальної хірургії переважна кількість операцій виконується лапороскопически.

— Олександре Юрійовичу, і наостанок, розкажіть, будь ласка, які Ваші подальші плани?

— Як і раніше необхідно вдосконалювати пренатальну діагностику, продовжувати розробляти нові техніки в області ендохірургіі. Враховуючи, що кількість дітей, що вижили з екстремально низькою масою тіла при народженні збільшується, ми повинні змінити відділення реабілітації та виходжування після хірургічних операцій. Сподіваюся, що в найближчому майбутньому нам вдасться вирішити всі проблемні питання.