Які можливості антибактеріального лікування при респіраторних захворюваннях у дітей на дому?
Інфекційні захворювання дихальних шляхів стоять на першому місці серед інших дитячих інфекційних захворювань цієї етіології. Щорічно практично кожна дитина близько чотирьох разів переносить респіраторні інфекції. Левова частка таких епізодів має вірусну природу. Але і без бактеріальних збудників не обійтися. Як раз для їх усунення та застосовуються антибактеріальні засоби. Якщо ускладнень не спостерігається, то лікування антибіотиками проводиться на дому. Так як 81% випадків дитячих інфекційних захворювань пов’язано з ураженням верхніх та нижніх дихальних шляхів, то саме на тему застосування антибіотиків у цій області ведуться постійні дискусії.
В цьому році ВООЗ обговорювала проблему мікробної стійкості до антибактеріальних препаратів. І за підсумками цієї бесіди чітко вималювався масштаб проблеми. Кожен світової регіон відчуває на собі побічна дія антибактеріальної мікробної стійкості. Відмінність протимікробної терапії від інших полягає в тому, що антибіотики діють далеко за межами людського організму, приймає їх.
Щороку медики виявляють все нові і нові штами бактерій, які не реагують на існуючі антибіотики. У зв’язку з цим зростає необхідність у застосуванні більш складних, сильних і дорогих антибактеріальних препаратів, що призводить до зростання випадків з тяжким перебігом інфекційних захворювань і збільшення летальності, у зв’язку з резистентністю (стійкістю) бактеріального збудника.
Так чому ж бактерії стали такими непохитними і частот непереможними?
Це пов’язано з широким застосуванням антибіотиків в повсякденному житті людини. Сьогодні антибіотики додають у їжу. Їх багато і часто застосовують у ветеринарії та медицині. Це спонукає наших сучасників виводити і встановлювати правила прийому антибактеріальних препаратів, обмежувати їх кількість і коригувати ситуації, в яких вони необхідні. Наприклад, багато країн пропонують стандартні рекомендації з лікування дитячих інфекційних захворювань, контролюють призначення і продаж антибіотиків і лікарську стійкість мікробів до ліків, організовують навчальні заходи для всіх верств населення.
Перш ніж призначити антибіотик, лікар повинен зорієнтуватися на:
- Показання до застосування;
- На прийнятну дозування;
- Режим прийому.
Коли призначають антибактеріальну терапію (АБТ)?
Як правило, сьогодні антибіотики призначають без визначення збудника, тобто, так би мовити, «на око». І призначення їх здійснюється частіше, ніж слід. Такі дії ведуть до:
- Посилення резистентності (стійкості) бактерій;
- Завищення вартості лікування;
- Розвитку побічних реакцій від лікування.
Але в ряді випадків відмова від прийому АБТ загрожує ускладненнями. Отже, потрібна така система, яка б передбачала максимально можливі і коректні варіанти прийому.
Гострий тонзиллофарингит і роль антибактеріальної терапії при ньому
ЗТФ, як правило, є похідним ГРВІ і стоїть в перших рядах, серед дитячих респіраторних захворювань. Основним збудником ЗТФ є гемолітичний стрептокок (група А) (Streptococcus pyogenes).
В даному випадку прийом антибіотиків просто необхідний, так як можуть розвинутися:
- Ранні гнійні ускладнення: середній отит (запалення середнього вуха), синусит (запалення синусовых пазух), перитонзилярный абсцес (гнійник близько миндаллены) і т. д.;
- Пізні гнійні ускладнення: гостра ревматична лихоманка (підвищення температури, як початок ревматизму), гломелуронефрит (ураження нирок) і т. д.
Призначення АТБ при гострому тонзилофарингіті, викликаному не гемолітичним стрептококом групи А, просто невиправдано. А даний збудник зустрічається не більше ніж у половині випадків гострого тонзилофарингіту.
Як ефективно, швидко та економічно виявити збудника гострого тонзилофарингіту?
За даними останніх досліджень стало ясно, що найкращим за всіма параметром став експрес-тест. Завдяки йому у Франції за останній час застосування антибіотиків при гострому тонзилофарингіті скоротилася приблизно на 40%.
Прийом антибіотиків при гострому риносинусит
За річний період гострий риносинусит переносить приблизно 15% людей. У педіатрії це захворювання найчастіше зустрічається у підлітків і входить в ряд до основних дитячих інфекційних захворювань. Основними збудниками гострого риносинуситу є: Haemophilus influenzae (гемофільна паличка), Streptococcus рпеимопіае (Стрептокок, що викликає пневмонію), Moraxella catarrhalis (Морасселла катаралис). Як правило, при ОРС антибіотики не призначаються. Але і відмова від них може обернутися розвитком хоч і рідкісних, але досить серйозних ускладнень: флегмони орбіти (растечение гною по орбіті очі), внутрішньочерепним абсцесом (гнійник під внутрішньочерепному просторі), тромбозом венозних синусів (утворення тромбів), остеомієліт лицьових кісток (гнійне розплавлення кістки) і т. д.
Перш ніж призначити АБТ при ОРС, необхідно орієнтуватися на те:
- Скільки днів зберігаються симптоми. Вони повинні бути присутніми не менше 10 днів;
- Настало погіршення після первісного полегшення;
- Яке перебіг захворювання – важкий: висока температура, гнійні виділення з носа у великих кількостях, периоорбитальный набряк (набряк навколо очного яблука), яскравий больовий синдром:
- Підвищення ШОЕ та С-реактивного білка.
Якщо з’являється підозра на бактеріальний процес, слід звернутися до оториноларинголога (ЛОР) для проведення риноскопії. Рентгенологічне дослідження має проводитися тільки в складних випадках або серйозних підозри на розвиток ускладнень. У зв’язку з цим головними завданнями лікарів стають своєчасне виявлення бактеріальних ускладнень і коректне призначення антибактеріальної терапії.
АБТ при позалікарняної пневмонії
Збудниками ВП в першу чергу є бактерії. Але при цьому дуже важлива увага в процесі діагностики відводиться віком і причин, по яких розвинулася хвороба. Наприклад, діти до півроку завжди і за будь-яких обставин госпіталізуються. Для віку від 6 місяців до 5 років характерна пневмонія, викликана Streptococcus pneumoniae. Саме цей збудник в 70-90% випадків є провокатором позалікарняної пневмонії. Але є ще кілька теж не рідко зустрічаються патогенних агентів, це гемофільна паличка, мікоплазма і хламідія.
Не можна забувати і про вірусних пневмоніях, а також про вірусно-бактеріальних. Всі ці факти говорять про те, що при виявленні у дитини ВП потрібне обов’язкове антибактеріальне лікування. Діагноз «пневмонія» (запалення легенів) виставляється тільки після підтвердження його на рентгенологічному знімку. Хоча ніхто не виключає і діагностичні критерії, а це: температура, кашель і тахіпное (часте дихання). Такі діагностичні методи необхідні для того, щоб виключити інші дитячі інфекційні захворювання, наприклад, бронхіт, який не потребує антибактеріальної терапії.
Як вибрати правильний препарат для антибактеріальної терапії?
Для того, щоб коректно вибрати антибіотик (АБ) слід:
- Визначити, чи є у пацієнта алергія на цей препарат;
- Розрахувати концентрацію АБ, відповідну даному пацієнтові;
- Визначити чутливість самого збудника до даного АБ.
Але при цьому необхідно враховувати той факт, що на сьогоднішній день вибір АБ відбувається досвідченим шляхом, тобто без висівання та визначення збудника. У зв’язку з такими обставинами просто необхідно знати, які бактерії і віруси стають провокаторами захворювання у межах окремо взятого захворювання, і визначити їх стійкість того чи іншого АБ.
Які АБ краще приймати при гострому тонзилофарингіті у дітей?
Практичні завжди, коли мова заходить про гостру тонзилофарингіті, лікувальні заходи спрямовуються проти бета-гемолітичного стрептокока групи А (БГСА). Так як БГСА не стійкий до пеніцилінів (амоксицилін, феноксиметилпеніцилін) та цефалоспоринів (цефотоксим, цефтріаксон), то саме антибактеріальні препарати цих груп і стають головними учасниками лікувального процесу при гострому тонзилофарингіті. До інших антибактеріальних групам даний збудник найчастіше резистентен. При виникненні алергічної реакції на пеніциліни і цефалоспорини, можуть бути призначені линкозамиды (лінкоміцин). Також у лікувальний процес можуть бути включені макроліди, але не всі. За даними досліджень існує окремий ряд АБ цієї групи, який в змозі вплинути на БГСА. До них відносяться: мидекамицин, джозамицин, спіраміцин.
Складним вибір АБ робить ще і клінічна схожість стрептококового ЗТФ з інфекційним мононуклеозом. Наприклад, якщо при стрептококовому ЗТФ аминопенициллиновая група (амоксицилін, ампіцилін) надасть позитивний ефект, то при мононуклеозі прийом цих АБ може призвести до розвитку плямисто-папульозного висипу.
У підсумку варто зазначити, що найкращим варіантом вибору при стрептококовому ЗТФ є цефалоспориновий ряд АБ.
Прийом будь АБ прийнятний при риносинусит?
У цьому випадку найбільш активними збудниками є: Streptococcus рпеимопіае, а також Haemophilus influenzae. Цей факт говорить про те, що при лікуванні риносинуситу практично завжди, провідним антибіотиком буде амоксицилін. Хоча доцільним може бути прийом цефалоспоринів або макролідів. Але все це індивідуально. І призначення АБ повинен контролювати кваліфікований фахівець, спираючись на клінічні, лабораторні дослідження, а також на аллергоанамнез. Вся складність вибору АБ при такому дитячому інфекційному захворюванні як ОРС полягає в досить високу алергенність пеніцилінів. У цій ситуації найбільш правильним рішенням буде призначення цефалоспоринів III покоління.
Що ж приймати при позалікарняної пневмонії?
Про ВП ми вже говорили вище, і, спираючись на представлені дані, ми можемо сказати, що в першу чергу при виборі АБ слід визначити етіологічну базу захворювання. Крім цього важливим критерієм вибору є вік дитини, тяжкість захворювання, наявні ускладнення, попередні захворювання і так далі.
За результатами тестів і практичної діяльності стало очевидно, що амоксицилін – це найбільш ефективний і придатний АБ при лікуванні ГП у дітей з трьох місяців до п’яти років. Також не треба забувати і про цефалоспоринах і макролидах (кларитроміцин і азитроміцин), які застосовуються при індивідуальній непереносимості та неефективності пеніцилінового ряду. Але, як і було сказано раніше, призначення АБ сьогодні відбувається емпіричним шляхом, що не прийнятно, так як етіологічна база ВП досить різноманітна.
Як визначити режим прийому АБ?
Призначаючи АБ, лікар не повинен забувати і про режим його прийому. З пацієнтом повинно зазначатися: разова і добова доза АБ, система прийому, кількість прийомів на добу і тривалість прийому.
Система прийому АБ при гострому тонзилофарингіті
Коли мова йде про лікування ЗТФ, одночасно говориться і мається на увазі і лікування пацієнта і повне знищення стрептокока, який може викликати ускладнення при не повній його ерадикації (знищення).
Так, була вибудувана схема лікування, яка включає десятиденний курс АБТ. Але це не стосується бензатинпенициллина, який вводиться одноразово і діє протягом декількох тижнів, і азитроміцину, який призначається на п’ять днів. Якщо ж призначений десятиденний курс повністю не проводиться, терапія виявляється неефективною.
Правила АБТ гострого риносинуситу
Лікарі рекомендують при ОРС приймати антибіотики не менше 7 днів і не більше 14. Але при прийомі азитроміцину ці терміни скорочуються до 3-5 днів. Але за останніми дослідженнями було визначено, що прийом АБ разом з назальними кортикостероїдами робить лікування ще більш ефективним.
Правила АБТ при ВП
Однією з провідних і важливих завдань АБТ при ВП є визначення тривалості цього лікування. Загалом, рекомендований курс повинен складати від тижня до двох тижнів. Але за останніми рекомендаціями його можна скорочувати. Це пов’язано з нещодавно проведеними дослідженнями, які показали, що у дітей від двох місяців до 5 років як триденний, так і 10-ти денний курс АБТ однаково дієві. Але вони піддаються безлічі спростувань, у зв’язку з тим, що у досліджуваних пацієнтів не визначалися збудники і тести не мали під собою етіологічної основи. А якщо врахувати, що збудником був вірус, то триденне одужання не може бути показником терапевтичної ефективності антибактеріальної, так як вірус в змозі самостійно пройти за ті ж три дні. Так що оптимальним буде АБ курс, який займе не менше п’яти днів.
Відеоурок по ГРВІ
Висновок
У підсумку треба підкреслити, що антибактеріальна терапія при дитячих інфекційних захворюваннях повинна включати в себе як початкову, визначальну збудника, базу, так і вибір правильного АБ та визначення його коректного прийому. Позитивний результат від такого лікування може бути отриманий тільки після досконалого вивчення проблеми і при та індивідуальному підході. Самостійне лікування і прийом АБ може закінчитися проблемами зі здоров’ям.
