Синдрому Гиппеля-Ліндау і його лікування у дитини хірургічним способом

Етіологія

Хвороба Гиппеля-Ліндау — це патологія, для якої характерний пухлинний ріст у різних органах і тканинах. Найчастіше уражається сітківка, різні відділи головного і спинного мозку (в основному, мозочок, який відповідає за координацію рухів), де утворюються гемангіоми (пухлини судинного походження і, як правило, доброякісного характеру). Також при даному захворюванні часто виникають рак нирок і феохромоцитоми надниркових залоз (новоутворення, які відносяться до гормонально активних).

Захворювання було описано вперше на початку 20 століття німецьким офтальмологом Євген фон Гиппелем і шведським патологоанатомом Арвидом Ліндау.

Причина виникнення даної патології – генетична. Захворювання досить рідкісне, успадковується за аутосомно – домінантним ознакою і передача хвороби відбувається через мутації гена, розташованого на короткому плечі хромосом третьої пари і відповідає за пригнічення пухлинного росту. Прояви даної патології при спадковій анамнезі зазвичай починаються вже до 20 років життя.

Клінічна картина

Перші ознаки хвороби з’являються, в більшості випадків, в підлітковому періоді, коли виникають численні аномалії розвитку судин і капілярів сітківки, мозочка і спинного мозку. Спочатку уражаються очі, де виникають крововиливи і множинні гемангіоми, які можуть призвести до відшарування сітківки. Ангіоматоз сітківки виникає в 75% випадків даної патології і вважається її маркером.

При ураженні мозочка і виникненні в ньому кіст та судинних пухлин з’являються мозочкові розлади, які проявляються головними болями, запамороченнями, порушеннями координації рухів. При крововиливі в області задньої черепної ямки може виникати клініка внутрішньочерепної гіпертензії. При пошкодженні структур спинного мозку (у разі ангиоретикуломы) будуть спостерігатися болі в області корінців, випадіння сухожильних рефлексів і порушення чутливості.

На шкірних покривах можуть виникати численні гемангіоми, розташовані найчастіше на обличчі, іноді на тулубі і кінцівках. З паренхіматозних органів, як правило, уражаються нирки, в паренхімі яких виникають гемангіобластоми або карциноми. Рідше в патологічний процес втягується підшлункова залоза (утворюється гемангіома). У приблизно 10% хворих спостерігаються феохромоцитоми надниркових залоз. Якщо хвороба Гиппеля-Ліндау проявляється рано, ще в дитячому віці, то для неї типово раніше початок неврологічних уражень у поєднанні з патологічними змінами в очних яблуках.

Діагностика

Для повного уточнення діагнозу та виявлення всіх патологічних локалізацій використовують комп’ютерну томографію (КТ), ядерно-магнітну резонансну томографію, ультразвукове дослідження, ангіографію. Застосування КТ дозволяє виявити форми, що протікають без симптомів або малосимптомно. А також виявити ранні стадії захворювання, які ще підлягають лікуванню. Наявність у дітей і підлітків ангиоматоза судин сітківки – це показання до обов’язкового проведення КТ, особливо при відповідному сімейному анамнезі хвороби. Використання внутрішньовенного контрастного речовини при даному дослідженні дозволяє диференціювати судинні та кістозні новоутворення. Ангіографія дозволяє отримати більш повну інформацію про освіту, його джерелі, розмірах, проникнення в сусідні органи і судини. Хворим з виявленою патологією рекомендуються обов’язкові щорічні планові обстеження для раннього виявлення пухлинного росту і, відповідно, якомога більш раннього початку лікування.

Лікування

Етіологічного лікування даної патології немає, захворювання принципово невиліковно, використовується симптоматична терапія та корекція окремих проявів. Необхідно враховувати кількість пухлин, їх розміри і локалізацію. Враховуючи постійний ризик нового зросту, добитися повного видалення всіх новоутворень неможливо, тому лікуванню підлягають ті, які швидко ростуть і викликають клінічні прояви. При великих розмірах вони підлягають хірургічному видаленню, при малих – використовується лазерокоагуляция. Також за показаннями проводять симптоматичну терапію.

Прогноз хвороби несприятливий, середня тривалість життя близько 40-50 років. Хворі гинуть від розриву гемангіом і аневризм, які супроводжуються крововиливами в мозок та інші органи.

Приклад клінічного випадку лікування синдрому Гиппеля-Ліндау у дитини

Як приклад успішного лікування даної патології, наводимо досвід хірургічного видалення гемангіобластоми шийного відділу спинного мозку на рівні С5-С7. Новоутворення по розташуванню було экстрамедуллярным интрадуральным.

Є пацієнтка Н., 12 років, яка пред’являє скарги на болі в області правого плеча, непостійного характеру, тривалістю близько 4-х тижнів. При клінічному огляді дитина в ясній свідомості, зіниці рівновеликі, реакція на світло однакова, без ністагму. Іннервація особи не порушена. Руху, як активні, так і пасивні в кінцівках виконуються без обмеження. Сухожильні рефлекси посилені праворуч, вище з нижніх кінцівок, відзначається зниження справа в м’язової сили кисті до чотирьох балів і збільшення чутливості також справа сегментарно за С5, С6 корінцях. Не зради рефлекси з очеревини.

Пацієнтка була обстежена додатково. На ультразвуковому дослідженні внутрішніх органів патології не виявили. Також нічого не було знайдено при огляді нейроофтальмологом (проблеми з сітківкою не виявлено). В результаті проведення магнітно-резонансної томографії з додатковим контрастуванням виявили патологічне новоутворення, яке було розташоване экстрамедуллярно – интрадурально на рівні 6 і 7 шийних хребців. Пухлина мала округлу форму, чіткі контури, рівномірно накопичувала контраст, з розмірами 0.4*0.18*0.12 див. Розташовуючись перед спинним мозком і трохи праворуч, вона викликала здавлення спинного мозку і зміщувала його назад і вліво. Струм спинномозкової рідини при цьому був порушений. В міжхребцеві отвори освіта не проникало.

При хірургічному лікуванні ставилася мета повністю видалити пухлину. На операції був використаний доступ позаду і праворуч, розсічені дуги 6 і 7 шийних хребців і розрізана тверда оболонка спинного мозку. При цьому виявлено новоутворення вузлової форми, розташований вентрально, має капсулу, щільну консистенцію, рожевий колір. Пухлина здавлювала спинний мозок і зміщувала його назад і вліво. Розміри вузла 4.5 *2 см, верхній край розташовувався вище корінця 6 шийного сегмента праворуч, нижній край знаходився нижче корінця 7 шийного сегмента праворуч. Новоутворення мало численні кровоносні судини і також відзначалося її частково зрощення з корінцем праворуч 6 шийного хребця.

Далі, за допомогою оптики і мікротехніки, пухлина відокремили від корінців 6 і 7 шийних сегментів спинного мозку. Оскільки вона мала великі розміри, то була видалена поетапно, щоб не пошкодити спинний мозок при одномоментному видаленні. Був використаний спосіб тотального видалення за допомогою розсічення на шматки.

Надалі, після операції, було накладено жорсткий комір і шийний відділ був иммобилизирован. У плані післяопераційних наслідків у пацієнтки спостерігався парез правої руки, який зник через місяць після оперативного втручання. В даний час ніяких неврологічних симптомів у дитини не наголошується.

Обговорення результатів

При гістологічному дослідженні видаленого фрагмента було з’ясовано, що він являє собою гемангиобластому. Попередньо, з зібраного анамнезу, встановлено, що батькові даної пацієнтки в 2007 році видалили кістозна пухлина мозочка, яка також виявилася гемангиобластомой за результатами гістологічного дослідження.

На комп’ютерних томограмах головного мозку, які надані батьком, в області хробака, лівої половини мозочка, латеральної частини правої половини, а також на дні четвертого шлуночка видно порожнини нерівної форми. Шлуночки мозку при цьому розширені і є ознаки внутрішньочерепної гіпертензії. Після порівняння обох зразків вони виявилися повністю ідентичні по клітинному складу. Таким чином, даний клінічний випадок повністю підтверджує те, що при синдромі Гиппеля-Ліндау є сімейний характер передачі пухлинного росту гемангіобластоми. Заплановано обстеження пацієнтки та її батька для проведення картування набору хромосом в генетичному центрі.

Висновок

При виставленні діагнозу гемангіобластоми дані пацієнти та їх близькі родичі підлягають обстеженню в Медико-генетичному центрі з-за спадкової природи даної патології. При підтвердженні діагнозу генетиками їм необхідно обов’язково проходити щорічні обстеження для виявлення ранніх стадій патологічних утворень і більш успішного їх лікування. Враховуючи те, що для даної патології характерне ураження багатьох органів і систем, просто необхідно обстежити головний і спинний мозок, сітківку очей, нирки, надниркові та інші паренхіматозні органи.