Синдром Пірсона у дитини (клінічний випадок)

Анамнез та клінічна картина

Хлопчик Н., народився 20.01.2006 р. від другої вагітності, других пологів, терміном гестації 41 тиждень. Батьки пацієнта є азербайджанцями, а також троюрідними кузенами. До цього хлопчика у них був ще один дитина, старший, який помер у 2003 в тримісячному віці в Азербайджані. Причини смерті не відомі, вона сталася поза стаціонару.

Вагітність і пологи у жінки протікали нормально, вона не страждала токсикозом або будь-якими інфекційними захворюваннями. На пренатальному УЗД, яке зробили в 22 тижні гестації, ніяких відхилень виявлено не було. Дослідження на ?-фетопротеїн під час цієї вагітності не проводилося. Дитина народилася з вагою 3900 грамів, зростом 51 см, окружністю голови 37 див. Оцінка за шкалою Апгар на 1 та 5 хвилинах була 7/8 балів. Плацента на дослідження не відправлялася. Ускладнень в адаптації дитини в ранньому періоді не спостерігалося.

Коли пацієнту виповнилося 40 днів, він захворів на ГРВІ і в зданому у цей період аналізі сечі було виявлено поява білка і еритроцитів. Через 14 днів у дитини виник набряковий синдром, у зв’язку з чим він був спрямований на госпіталізацію. Пацієнт поступив в стаціонар у березні 2006р. (вік 55 днів) з клінікою ниркової патології (нефротичним синдромом).

Об’єктивно при вступі у дитини були набряки обличчя, живота, рідина в черевній порожнині (асцит), також виявлено косоокість з обох сторін сходящегося типу. Статеві органи сформовані за чоловічим типом, без патології. Психомоторне розвиток без відхилень. Пацієнт виміряний в приймальному спокої: вага 5, 25 кг, зріст 58 див. Артеріальний тиск в межах вікової норми – 87/56 мм рт.ст., тобто синдром гіпертензії не виражений.

При лабораторній діагностиці були отримані наступні результати: питома вага сечі -1005, наявність білка в сечі – 1,27 г/л, кількість еритроцитів – 12 в полі зору, глюкоза і кетонові тіла не виявлено (тобто клінічно наявний сечовий синдром). При дослідженні загального аналізу крові: кількість гемоглобіну – 116 г/л, еритроцитів 4,52*10*6, лейкоцитів 13,6*10*3, тромбоцитів 442*10*3, швидкість осідання еритроцитів -20 мм на годину. Добова кількість сечі становила 650 мл, кількість білка в цьому обсязі -1200 мг. У біохімічному аналізі крові виявлено: кількість загального білка – 36 г/л, альбуміну – 17 г/л, холестерину 3,7 ммоль/л, сечовини 1.7 ммоль/л, рівень креатиніну становив 42 мкмоль/л, кількість калію 4,5 ммоль/л, натрію 142 ммоль/л, кальцій і фосфор в межах норми. Аналізи крові на токсоплазмоз, цитомегаловірус, вірус герпесу типів 1 і 2, краснухи – негативні (використовувався метод ІФА). Також не виявили антитіл до вірусів гепатитів В, С і ВІЛ. Аналіз крові на сифіліс від’ємний. При каріотипуванні – 46ХУ.

На ультразвуковому дослідженні черевної порожнини і нирок виявили, що нирки дещо більше норми (права нирка 61* 27 мм, ліва 63*27 мм), посилена ехогенність ниркової тканини. Решта проведені дослідження (рентгенографія грудної клітки, ультразвукове дослідження головного мозку, Ехо-КГ) патології не виявили.

Під час огляду офтальмологом: на очному дні ділянки депігментації, виражена міопія з обох сторін, збіжний косоокість також з двох сторін, і залишки ембріональної мембрани з обох сторін, яка деформує зіниця при звуженні.

Нефробиопсия

По виконанні дитині 124 днів була проведена біопсія нирок. При морфологічному дослідженні пофарбований препарат, що складається з близько 60 ниркових клубочків, було розглянуто під світловим мікроскопом. Відзначається незрілість різного ступеня всіх клубочків, немає ознак адгезії, склерозу фокально – сегментарного характеру, полулуний, в клубочкових капілярах – просвіти хороші, стінки складаються з одного контура. Є вакуолі в цитоплазмі деяких клітин, складових канальцевий епітелій. Не помічено патології в артеріолах і артеріях.

Ультраструктурное дослідження: розглянуто мікроскопічно біоптат, що складається з 7 клубочків. Відмічається неоднорідність базальної мембрани (гломерулярної), в якій тонкі ділянки (близько 50 нм) чергуються з широкими ділянками розширень в бік цитоплазми клітин (до 250 нм). Темна пластина місцями переривається, розшаровується і складається з фібрил, які не з’єднуються між собою. Окремі ділянки гломерулярної мембрани розширюються, і темна пластина на них відсутній, що надає їм світлий вигляд. Подекуди малі відростки клітин (подоцитов) расплавлены дифузно. З боку канальцевої мембрани патології не виявлено.

На підставі картини дано морфологічне висновок: аномалія базальної мембрани (гломерулярної), яка носить вроджений характер (виражена ультраструктурная патологія). Однак цей тип змін не є характерним для якогось вродженого синдрому.

Дослідження генома

Були вивчені плями крові на фільтрувальному папері. Так як батьки дитини є троюрідними симбсами, то досліджувалася хромосома 3p21 і її локус LAMB2 на гомозиготність за допомогою генотипування. У пацієнта виявили гомозиготную мутацію точкового характеру. Під впливом цієї мутації відбувається зміна в молекулі білка ? 2-ламініну. У матері дитини ця мутація була також виявлена в гетерозиготному стані. Інших патологічних змін далі виявлено у пацієнта не було.

Лікування патології

Враховуючи низький вміст білка і альбумінів у сироватці крові, дитині було призначено 20% альбумін внутрішньовенно крапельно з замісної метою в дозі 1 г / кг маси тіла. Також, для виключення втрат білка з сечею, до лікування додали каптоприл 0.3 мг/кг/добу (за 3 рази) та індометацин 0.8 мг/кг/добу (за 2 рази).

Далі дитина спостерігався 10 днів, після закінчення яких була отримана позитивна динаміка зниження кількості білка в добовій сечі до 400 мг/добу, поступове зниження і зникнення набрякового синдрому. Через 2 тижні леченияпациенту скасували введення 20% альбуміну внутрішньовенно.

При спостереженні пацієнта в 11 місяців набряків не виявили, вага дитини становив 9,4 кг, зріст 73 див. Тривало лікування каптоприлом та індометацином, побічних ефектів не відзначалося. Дози препаратів піддавалися коригуванню у відповідності із зростанням маси тіла дитини. При дослідженні біохімічного аналізу крові: кількість сечовини 3.2 ммоль/л, креатиніну 43 мкмоль/л, величина загального білка 52 г/л, альбуміну 22 г/л, холестерину 6,5 ммоль/л. В аналізі сечі кількість білка зберігалося до 1.6 г/л, кількість еритроцитів до 18 в полі зору. У добовому аналізі сечі рівень білка становив від 500 до 1000 мг.

Обговорення результату.

Вроджений нефротичний синдром включає в себе групу різних захворювань, як правило, спадкового характеру. Для того щоб виявити причину і механізм розвитку даної патології у конкретного хворого, необхідно проаналізувати клінічну картину, результати лабораторних аналізів, дані біопсії ниркової тканини і її морфологічну картину, результати генетичної експертизи. У описаного вище пацієнта діагноз був виставлений на основі наявності вродженого нефротичного синдрому в поєднанні з вродженою патологією органів зору, структурними аномаліями в будові базальної мембрани нирок при біопсії і позитивними результатами генетичного дослідження.

Раніше за літературними даними синдром Пірсона описувався як патологія, що приводить до летального результату внаслідок хронічної ниркової недостатності, яка зазвичай починалася дуже рано. Але в двох роботах, які були опубліковані останнім часом, з розборами клінічних випадків, зазначалося відсутність патології з боку органів зору. Тому можна зробити висновок, що в даний час повністю не вивчені всі клінічні прояви мутації LAMB2 – локусу.

Представлене вище спостереження є м’яким варіантом синдрому Пірсона, при якому відсутня микрокория. Але зате є в наявності виражена міопія, що носить вроджений характер. Це дозволяє зробити висновок про те, що синдром Пірсона можна назвати сукупність очної патології (будь-який) з вродженим нефротичним синдромом. Також можна припустити, що більш легкий перебіг даної патології розглянутого пацієнта є результатом точкової мутації, що дозволяє зберегти частково функцію ? 2-ламініну. Це ж і стало причиною того, що спостерігався позитивний клінічний ефект терапії каптоприлом та індометацином, які застосовувалися в досить низьких дозах.

Висновок

На підставі всього вищевикладеного ми робимо висновок про те, що при наявності вродженого нефротичного синдрому у дітей важливо передбачити наявність синдрому Пірсона. Незважаючи на те, що дана патологія була описана в 1963 році, продовжує залишатися недостатньо вивченою в даний час. У 2004 році була остаточно встановлена мутація, що приводить до виникнення даної патології, після чого різко збільшилася кількість пацієнтів, у яких виявили дане захворювання. Це дало можливість зробити висновок про те, що раніше відносно синдрому Пірсона відзначалася гиподиагностика. Частота зустрічальності патології невідома і по нинішній час, але передбачається, що даний синдром знаходиться на четвертому місці серед інших патологій, як причина вродженого нефротичного синдрому.