Синдром бронхіальної обструкції: алергічна та інфекційна

У дитячій медичній практиці досить часто виникають бронхообструктивні стану в рамках якого-небудь захворювання дихальної системи, причому такі хвороби протікають нерідко у важкій формі з наявністю недостатності дихання з розвитком згодом обструктивного бронхіту і бронхіальної астми (БА).

Визначення бронхообструктивного синдрому (БОС)

БОС в клініці не використовується в якості самостійного захворювання, бо виникає він при багатьох хворобах у маленьких дорослих дітей. Наприклад, БОС може розвинутися при:

• аспірації їжі під час проблем з ковтанням;
• вроджених порушеннях розвитку носоглотки;
• гастроэзофагеальном рефлюксі;
• ураженні респіраторного тракту.

При бронхообструкии відбувається порушення прохідності бронхіального дерева для повітря, так як збільшується опір дихальних шляхів. Якщо говорити про БОС, як реакції організму, то він відноситься до захисних реакцій на впровадження чужорідних тіл, алергенів та інфекційних агентів. За допомогою БОС не відбувається проникнення в легені цих шкідливих елементів, а тим самим не розвивається пневмонія.

Захисний механізм реалізується при збільшенні секреції слизу, формуванням запальних змін у слизовій бронхів і бронхіол, розвитком кашлю і спазму бронхів.

Патогенетичні особливості

Запалення при БОС починається з безпосередньою участю клітин епітелію, макрофагів, гранулоцитів, моноцитів. Дрібні бронхи стають практично непрохідними для повітря через виникнення всіх вище описаних процесів. Просвіт бронхів закривається слизом і слущенными клітинами. Відбувається порушення нейрорегуляціі, розвивається гіперреактивність бронхів за впливу на дихальний тракт прозапальних речовин цитокінів.

І при алергічному і при інфекційному запаленні відбувається порушення роботи війчастого епітелію, що в свою чергу призводить до порушення видалення надлишку слизу. Слиз також зневоднюється і стає в’язкою. Розвивається кашель.

Токсини бактерій і вірусів пошкоджують миготливий (війчастий) епітелій і додатково порушують його роботу. Крім цього фактора до пошкодження епітелію веде також гаряче повітря, вдихання хімічно активних речовин, таких як чистий кисень, аміак.

Як виглядає миготливий епітелій дихальних шляхів?

Епітелій представлений власне епітеліальними клітинами, які забезпечені віями. Війки постійно здійснюють монотонні мерехтливі руху у напрямку до виходу з дихального тракту. Ці рухи та кашель призводять до очищення респіраторної системи від шкідливих речовин.

Секрет бронхів виділяється бокаловидними клітинами, подслизистыми бронхіальними залозами, плазматичними клітинами, є продуктом транссудації плазми крові, секреції альвеолоцитов 2-го типу, секреторних клітин Клара. Сумарно такий секрет має виражену протимікробну дію.

При порушенні очищення бронхів властивості секрету змінюються, і він вже стає прекрасним живильним середовищем для розмноження патогенних мікроорганізмів.

Які структури організму беруть участь у формуванні кашлю?

З основних складових кашльового рефлексу варто виділити:

• кашлевые рецептори, які розташовані по ходу дихальних шляхів, починаючи від нижньої частини глотки і закінчуючи діафрагмою і перикардом серця;
• аферентні нервові волокна;
• кашльовий центр довгастого мозку;
• еферентні (рухові) нерви, по яких імпульс надходить від мозку до периферичних клітин дихальної системи;
• дихальні м’язи.

Недосконалість кашльового рефлексу дуже добре визначається у дітей раннього віку. У них часто відсутня кашель при наявності гострої патології респіраторної системи. Також кашель може провокувати у таких дітей і блювання, зригування, і відмова від їжі.

Характеристики кашлю

Кашель характеризується за наявності виділень. Таким чином, він ділиться на сухий кашель і вологий.

Практично ніколи не можна визначити характер мокротиння у дітей до 6 років, тому що вони найчастіше її проковтують. При влажэном кашлі дуже важливий характер мокротиння, тобто колір, консистенція. Ці параметри мокротиння безпосередньо залежать від етіології захворювання.

У дітей одним з основних патофізіологічних механізмів БОС є набряк, бронхоспазм і гіперсекреція слизу. Якщо протягом бронхіту затяжне, можна виявити, що утворився, фіброз і склероз легень і бронхів. Це говорить про те, що відбулася структурна перебудова бронхів.

У зв’язку з морфофункціональними особливостями маленьких дітей бронхообструкция у них виникає набагато частіше, ніж у дорослих. Це пояснюється:

• вузькими дихальними шляхами;
• зниженою еластичністю легеневої тканини;
• піддатливістю хрящів бронхів;
• недостатньою твердістю (ригідністю) грудної клітки;
• схильністю до розвитку набряків;
• нерівномірним розвитком м’язової стінки бронхіального дерева.

Нейрорефлекторные механізми у дітей раннього віку призводять до підвищеної реактивності бронхів. Приміром, у грудних дітей відзначається ваготонія, яка сприяє спазму бронхів, розширення судин, підвищеної пітливості, розвитку набряків, дискінезії кишечника.

Тому можна відзначити, що всі анатомо-фізіологічні особливості дітей раннього віку сприяють розвитку такого стану , як бронхообструкция.

Дуже часто в педіатрії БОС виникає у зв’язку з впровадженням в організм дитини алергічного та інфекційного агента. З інфекційних захворювань відзначимо:

• респіраторний мікоплазмоз;
• хронічний бронхіт;
• гострий бронхіоліт;
• бронхопневмонію;
• кашлюк і паракашлюк.

До алергічними захворювань належать:

• бронхіальна астма;
• поліноз;
• алергічна реакція на лікарські препарати;
• синдром Леффлера, або проста легенева еозинофілія.

Диференціальна діагностика

Диференціювати БОС вище наведеної природи необхідно:

• спадковими та вродженими хворобами дихальної системи;
• патологією гастроезофагеальної області;
• вродженими вадами серця;
• об’ємними утвореннями в грудній клітці;
• чужорідним тілом бронхів;
• синдром постназального стікання.

Ускладнення БОС у зв’язку з кашлем

Через кашлю при БОС можуть розвинутися:

• крововиливи в склери і дратівливість;
• нудота і блювання;
• розтягнення м’язів і аспірація їжі;
• емфізема легень і ателектази, тобто спадання легені;
• підвищення венозного і артеріального тиску;
• непритомність.

Лікування БОС

Терапія повинна бути спрямована на усунення етіологічного фактора, що призвів до розвитку бронхообструкції. Однак у реальному житті спочатку проводиться усунення спазму бронхів за допомогою бронхолітиків. Якщо форма БОС важка, може знадобитися і оксигенотерапія, штучна вентиляція легенів, тому такі пацієнти обов’язково підлягають госпіталізації.

Терапія бронхолітиками

З препаратів, що розширюють бронхи найчастіше користуються сальбутамолом, сальметеролом у вигляді спейсерів і аерозольних балончиків. Беродуал, який включає в себе м-холінолітики ипратропиума бромід і ?2-адреноміметик короткої дії фенотерол, використовується в тому випадку, якщо не допомагає монотерапія. Застосовувати беродуал можна по 0,5 мл до 3 разів на добу.

Сальбутамол також можна вводити внутрішньовенно у вигляді лікарської форми вентилор.

При необхідності використовують препарат резерву еуфілін. Зазвичай ця необхідність виникає при неефективності ?2-агоністів короткої дії.

Протизапальні препарати при БОС

З метою зняття алергічного запалення та інфекційного використовуються глюкокортикостероидные гормони у вигляді інгаляції. Лікування ними проводиться протягом 1 місяця. Доставка препарату до місця призначення найкраще здійснюється за допомогою небулайзера. При бронхіальній астмі ці препарати використовуються як базисне лікування.

Поліпшення відходження мокротиння з бронхів

З цією метою використовуються протикашльові і відхаркувальні речовини. На початку захворювання використовуються протикашльові засоби, так як пацієнта в це час мучить сухий надсадний кашель. Їх призначення триває 1-2 дні. З протикашльових засобів варто відзначити кодеїн, який відноситься до наркотичних препаратів, і окселадин, який відноситься до ненаркотическим препаратів. Існують також протикашльові препарати центральної дії без впливу на дихальний центр. Це либексин і гелицидин.

Якщо мокрота відділяється рясно, дані протикашльові речовини протипоказані.

З відхаркувальних засобів варто виділити:

1. Засоби, що стимулюють відхаркування. До них відносяться похідні термопсису і алтея, солодки і терпингидрата. Вони збільшують активність миготливого епітелію.
2. Муколітичні препарати. Це препарати вибору у дітей раннього віку. З них широко використовується гвайфенезин, який є і секретомоторным і муколитическим засобом. Також популярний ацетилцистеїн, але він може викликати спазм бронхів. БОС непогано лікується за допомогою бромгексину та амброксолу. Амброксол можна додавати до беродуалу в небулайзер, що покращує відходження мокротиння.
3. Комбіновані препарати

Висновок

Бронхообструкция зустрічається більш ніж сотні захворювань, тому питання його правильного купірування завжди залишаються актуальними.

Використання протикашльових засобів при даному стані недоцільно, так як відбувається пригнічення кашльового центру і мокрота застоюється в дихальних шляхах, а це підвищує в’язкість і бактеріальну її обсіменіння.

Дітям раннього віку при алергічному та інфекційному БОС обгрунтовано призначення рослинних відхаркувальних засобів, однак у пацієнтів з алергічною патологією необхідно обережно використовувати лікарські трави, так як їх застосування може посилити основне захворювання.