Інфекційний мононуклеоз в дитячому віці: клініка, лікування

Етіологія

Інфекційний мононуклеоз (ІМ) – це полиэтиологичное інфекційне захворювання. Причиною даної патології можуть бути:

Вірус Епштейна — Барра (або герпес вірус четвертого типу);
Цитомегаловірус;
Герпес віруси 6-го і 7-го типів,
Вірус токсоплазмозу;
Аденовірус;
ВІЛ (гостра стадія);
Неуточненная етіологія (коли при наявності явних клінічних ознак збудник виявити не вдалося).

Проте основним етіологічним чинником є вірус Епштейна – Барра (ВЕБ), який є причиною патології в 95% випадків.

Патогенез

Вірус мононуклеозу (або ВЕБ) вражає В-лімфоцити, дендритні клітини (які мають рецептор CD21) і клітини епітелію слизової оболонки носової порожнини та слинних залоз. У деяких випадках інфікуються Т-лімфоцити, плазматичні клітини, макрофаги, нейтрофіли.

У людському організмі вірус існує в двох формах:

Активна фаза протікає при гострому процесі, або при рецидиві хронічного. Для неї характерно бурхливе розмноження ВЕБ з синтезом вірусної ДНК, накопичення вірусних частинок в ураженій клітині, її загибель, вихід вірусу і поразки нових клітин.
Латентною фазою називають стан, коли вірус знаходиться в ядрі клітини в неактивній формі, продовжуючи існування клітини-господаря і розмножуючись разом з нею. У деяких випадках, при недостатньому контролі з боку імунної системи, можливо розмноження В-лімфоцитів, уражених вірусом і розвиток лімфопроліферативної хвороби, для якої характерні такі клінічні форми, як лімфоми Беркітта і Ходжкіна, носоглоткова карцинома тощо Також ВЕБ здатний стимулювати лімфоцити, викликаючи формування аутоиммуных захворювань.

В основі патогенезу інфекційного мононуклеозу лежить імунний патологічний процес, в результаті якого уражаються інфіковані вірусом клітини, в основному В-лімфоцити і клітини епітелію, що покриває піднебінні мигдалини. Основною точкою докладання вірусу є лімфоїдні органи та їх частини, в яких перебувають в-лімфоцити і дендритні клітини. У гострий період захворювання одномоментно уражено близько 20% від усіх лімфоцитів, що перебувають у периферичному кровотоці. Надалі, у міру дозволу процесу, кількість інфікованих вірусом клітин знижується, і певна їх кількість в організмі залишається назавжди. Вірусне навантаження знижується і активні Т-лімфоцити, які брали участь у знищенні уражених клітин, зігравши свою роль, частково гинуть, а частково перетворюються в клітини пам’яті.

Клінічні прояви

У ранньому дитячому віці характерно стертий перебіг захворювання, без розвитку характерної клінічної картини. У 45% випадків первинна ВЭБИ протікає у формі ОРІ, яка не має будь-яких специфічних симптомів.

Другим за поширеністю варіантом є інфекційний мононуклеоз (близько 20%) з класичною клінічною картиною, який характерний для підліткового віку. Пов’язано це з тим, що імунітет у цьому віковому періоді стає більш зрілим, ніж у маленьких дітей, тому й імунну відповідь яскравіше і клінічні прояви більш сильно виражені. Для клініки ЇМ характерно наявність ангіни в поєднанні з синдромом системної імунної відповіді і поразкою лімфоїдних органів. Початок захворювання бурхливий, з швидким підвищенням температури до субфебрильних цифр, вираженими ознаками інтоксикації. Супроводжується все це болем у горлі, закладеністю носа з-за наявності аденоїдиту (при відсутності нежиті), хропінням уві сні. Характерно також збільшення лімфовузлів (як правило, шийних і підщелепних), іноді виникає генералізована лімфоаденопатія. Дуже часто на мигдалинах є погано знімаються нальоти, до складу яких входить епітелій слизової. У 50% випадках буде присутній гепато — і спленомегалія.

Наростання клінічної симптоматики відбувається поступово, протягом декількох днів. Але, як правило, всі перераховані вище симптоми відразу зустрічаються рідко, часто розгорнута клінічна картина не характерна і деякі симптоми можуть бути відсутніми. У таких випадках потрібне лабораторне підтвердження діагнозу.

Діагностика мононуклеозу

Відразу діагностувати ЇМ дозволяє виявлення атипових мононуклеарів більше 10% в загальному аналізі крові. Однак необхідно пам’ятати про те, що в більшості випадків ці клітини з’являються в периферичній крові не раніше п’ятого дня захворювання, в деяких випадках — після 10-го. А у 7% хворих їх не може бути в принципі. Діагноз у такому разі виставляють на підставі клінічної картини.

Крім мононуклеарів, при ІМ в аналізі крові буде характерний також невеликий запальний зсув лейкоцитарної формули вліво, але при цьому він поєднується з підвищеними моноцитарными і лимфоцитарными клітинами.

Неспецифічним ознакою наявності інфекційного мононулеоза буде збільшення в сироватці крові кількості печінкових трансаміназ (АлАТ та АсАТ) та ферментів печінки (ЛДГ), що може пояснюватися (крім прямої цитотоксичної дії вірусу) ще і наявністю синдрому системної запальної відповіді і пов’язаними з ним змінами метаболізму. Тому, при наявності ангіни, бажано взяття крові на біохімічний аналіз.

Аналіз на мононуклеоз (додаткові тести)

Як допоміжні способи діагностики, можуть використовуватися наступні:

Вимірювання титру гетерофільних імуноглобулінів (так звана реакція Пауль – Буннеля). Основним плюсом дослідження є те, що дані антитіла виявляються тільки при первинній формі ЇМ, викликаної ВЕБ-інфекцією, а при інфекційному мононуклеозі іншого походження їх не можна виявити. Однак високий відсоток помилкових негативних результатів у дітей дошкільного і молодшого шкільного віку є його суттєвим недоліком.
Дослідження серологічними методами: виявлення імуноглобулінів М до антигену капсида і імуноглобуліну G до раннього антигену ВЕБ, відповідно анти-VCA IgM і анти ЕВЕА IgG.
Виявлення вірусу в його фазі активного розмноження (знаходження ДНК ВЕБ у сироватці крові).

Лікування мононуклеозу у дітей

Показаннями для призначення антибактеріальної терапії при ІМ є: виражені запальні ознаки в аналізі периферичної крові, збільшення білків гострої фази запалення — прокальцитонина (більше 3 нг/мл) та С-реактивного білка (більше 75 мг/л), підвищення швидкості осідання еритроцитів. З препаратів використовують групи цефалоспоринів і макролідів. Протипоказано застосування аминопенициллинов з-за високої ймовірності розвитку алергічної реакції уповільненого типу і появи висипки, яка здатна прогресувати аж до некролізу («ампіциліновий висип»).

Крім антибактеріальних засобів, в терапії інфекційного мононуклеозу застосовують також препарати наступних груп:

Противірусні – не використовують у гострій фазі інфекції, але призначення має сенс при хронічних захворюваннях, асоційованих із ВЕБ. Також застосовують при важких формах ВЭБИ, при яких будуть залучатися в патологічний процес внутрішні органи і центральна нервова система (гепатит, кардит, менінгоенцефаліт).
Глюкокортикостероїди. Раніше застосовувалися досить широко, потім їх перестали використовувати при легких формах ВЕБ-інфекції з-за імуносупресивної дії. Однак у деяких випадках призначення ГКС обґрунтовано: важкі варіанти ЇМ, які протікають з вираженою обструкцією дихальних шляхів і ураженням ЦНС, з наявністю в периферичній крові цитопеній. ГКС застосовуються курсами до двох тижнів з поступовим зниженням дози, в особливо важких випадках використовують пульс-терапію метилпреднізолоном.
Імуностимулятори – не використовують в гострому періоді хвороби. Застосування доцільно в період відновлення для купірування виникає вторинного імунодефіциту.
Гепатопротектори, жовчогінні використовують при залученні в патологічний процес печінки і виникнення тяжкої форми гепатиту.
Симптоматичне лікування включає в себе: жарознижуючі при лихоманці (парацетамол), при болях в горлі ібупрофен.
Закладеність носа і хропіння під час сну є характерним симптомів ЇМ, який викликається ЕБ-вірусом. Пояснюється це виникають запалення і гіпертрофію мигдаликів глотки, а також набряком слизової оболонки носа. Причому набряк носа протікає без утворення рідкого відокремлюваного, тому виявляться малоефективними краплі, призначені для звуження судин носових ходів. У таких випадках доцільно застосування ГКС для місцевого використання (назонекс).

Досить спірним питанням є доречність призначення Н1-блокаторів для лікування конкретно інфекційного мононуклеозу, так і для терапії «ампициллиновой висипки». Так як ні в одному, ні в другому випадках не формуються иммуноглобилин Е – залежні реакції, а діють реакції Т-клітин, які не залежать від гістаміну.

Отже, можна зробити висновок про те, що основним у розвитку інфекційного мононуклеозу буде наявність патологічного імунного запалення, яке викликає вірус Епштейна –Баррра, а реалізовано воно буде агентами клітинного імунітету. Дана патологія найчастіше протікає сприятливо і дозволяється самостійним шляхом. Основним у терапії є симптоматичне лікування з полегшенням патологічних симптомів хвороби. Антибактеріальна терапія використовується виключно за показаннями, при цьому наявність трудноотделяемой нальотів на мигдалинах не буде серйозною причиною для призначення антибіотика. Лікування також можуть застосовуватися глюкокортикостероїди (у разі важких форм патології) коротким курсом. Як правило, не потребує призначення вітамінів, гепатопротекторів і Н1-блокаторів, так само як і дотримання спеціальної дієти.